姓 名：
性 别：
男
女
年龄：
职 业：
民 族：
婚否：
已婚
未婚
联系人：
电 话：
邮编：
病种：
牛皮癣
白癜风
E－MAIL：
通信地址：
发病日期：
始发部位：
继发部位：
始发原因：
患病面积：
是否遗传：
是
否
症状发展：
面积扩大：
是
否
严重部位：
发展：
快
慢
块状是否增多：
是
否
其它部位：
患处面积占全身：
治疗过程：
经治单位：
治疗方法：
共治时间：
治疗效果：
无效
有效
特效
复发
是否伴有其它病：
心脏病
肾病
肝病
其它病
其它留言：